Staff KPU Kabupaten Bekasi Siap Melayani Pendaftaran Anggota PPK Pemilukada Kab. Bekasi 2017 |
Download Formulir pendaftarn PPK Format Word Klik Disini : Download
WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN PPK
PEMILUKADA KAB. BEKASI 2017
| |
Waktu /Tanggal
|
22 - 25 Juni 2016
|
Jam / Pukul
|
08.00 WIB - 16.00 WIB
|
Tempat
|
Kantor KPU Kab. Bekasi
Jl. Raya Rengasbandung No. 103 Karangsambung
Kec. Kedungwaringin Kab. Bekasi
|
Telpon
|
021 8914 2444
|
Syarat Administrasi :
Mengajukan pendaftaran ke KPU Kabupaten Bekasi dengan melampirkan :
- Fotocopy KTP yg masih berlaku
- Fotocopy ijazah SLTA sederajat yg dilegalisir
- Surat keterangan sehat dari puskesmas atau rumah sakit setempat
- Menandatangani surat pernyataan bermaterai 6.000 (4 surat pernyataan)ada di file download / atau di bawah
- Pas Photo 3 x 4 (3 lembar) dan 4 x 6 (3 lembar)
- Berkas pendaftaran 2 (dua) rangkap terdiri dari 1 dokumen asli dan 1 dokumen copy.
Pendaftaran dan Seleksi Tidak diKenakan Biaya Apapun.
SURAT
PENDAFTARAN
SEBAGAI
CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN BEKASI
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
..........................................................
Jenis
Kelamin : ..........................................................
Tempat
Tgl. Lahir / Usia : ........................................../.......tahun
Pekerjaan
/ Jabatan :
..........................................................
Alamat :
..........................................................
Dengan
ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota PPK Kabupaten Bekasi Nomor : 54/KPU-kab.011329000/VI/2016 Tanggal
14 Juni 2016.
Bersama
ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal
53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.
Bekasi, Juni 2016
Pendaftar
Meterai
6000
(
................................ )
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : ..........................................................
Jenis
Kelamin :
..........................................................
Tempat
Tgl. Lahir / Usia : ........................................../.......tahun
Pekerjaan
/ Jabatan :
..........................................................
Alamat :
..........................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
“ belum
pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK ”
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kabupaten Bekasi.
Bekasi, Juni 2016
Yang Membuat
Pernyataan,
Materai 6000
(
..................................... )
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : ..........................................................
Jenis
Kelamin :
..........................................................
Tempat
Tgl. Lahir / Usia : ........................................../.......tahun
Pekerjaan
/ Jabatan : ..........................................................
Alamat :
..........................................................
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya :
1.
Sebagai Calon Anggota PPK Kabupaten Bekasi setia kepada
Pancasila Sebagai Dasar Negar, Undang-undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2.
Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Tim sukses
pasangan calon atau organisasi sayap Partai Politik, Jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3.
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
4.
Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU Kabupaten Bekasi atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu atau (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK
pada pemilu atau pemilihan;
5.
Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK;
6.
Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kabupaten Bekasi.
Bekasi, Juni 2016
Yang Membuat
Pernyataan,
Materai 6000
(
..................................... )
Kode Unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat*)
DAFTAR
RIWAYAT HIDUP
1.
Nama : ..........................................................
2.
Jenis Kelamin : ..........................................................
3.
Tempat Tgl. Lahir / Usia : ........................................../.......tahun
4.
Pekerjaan / Jabatan : ..........................................................
5.
Alamat : ..........................................................
..........................................................
6.
Status Perkawinan :
a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b.
Nama istri / suami *) ................
c.
Jumlah anak ............. orang
7.
Pekerjaan : ..........................................................
8.
Riwayat Pendidikan : a.
.......................................................
b.
.......................................................
c.
.......................................................
d.
.......................................................
e.
.......................................................
9.
Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus kepemiluan : a.
.......................................................
b.
.......................................................
c.
.......................................................
d.
.......................................................
b. Non kepemiluan
: a.
.......................................................
b.
.......................................................
c.
.......................................................
d.
.......................................................
10.
Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus kepemiluan/ : a.
.......................................................
Demokrasi
b.
.......................................................
c.
.......................................................
d.
.......................................................
b. Non kepemiluan : a. .......................................................
b.
.......................................................
c.
.......................................................
d.
.......................................................
11.
Lain-lain : ..........................................................
Daftar
riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Tim Seleksi atau calon Anggota PPK Kabupaten Bekasi.
Bekasi, Juni 2016
Yang Membuat
Pernyataan,
Materai 6000
(
..................................... )
Ketermgam : *) Coret
yang tidak diperlukan
0 Komentar