Staff KPU Kabupaten Bekasi Siap Melayani Pendaftaran Anggota PPK Pemilukada Kab. Bekasi 2017

Download Formulir pendaftarn PPK Format Word Klik Disini : Download


WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN PPK
PEMILUKADA KAB. BEKASI 2017
Waktu /Tanggal
22 - 25 Juni 2016
Jam / Pukul
08.00 WIB - 16.00 WIB
Tempat
Kantor KPU Kab. Bekasi  
Jl. Raya Rengasbandung No. 103 Karangsambung
Kec. Kedungwaringin Kab. Bekasi
Telpon
021 8914 2444



Syarat Administrasi :

Mengajukan pendaftaran ke KPU Kabupaten Bekasi dengan melampirkan :
  1. Fotocopy KTP yg masih berlaku
  2. Fotocopy ijazah SLTA sederajat yg dilegalisir
  3. Surat keterangan sehat dari puskesmas atau rumah sakit setempat
  4. Menandatangani surat pernyataan bermaterai 6.000 (4 surat pernyataan)ada di file download / atau di bawah
  5. Pas Photo 3 x 4 (3 lembar) dan 4 x 6 (3 lembar)
  6. Berkas pendaftaran 2 (dua) rangkap terdiri dari 1 dokumen asli dan 1 dokumen copy.

Pendaftaran dan Seleksi Tidak diKenakan Biaya Apapun.


SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN BEKASI



Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                 :  ..........................................................
Jenis Kelamin                     :  ..........................................................
Tempat Tgl. Lahir / Usia       :  ........................................../.......tahun
Pekerjaan / Jabatan            :  ..........................................................
Alamat                                :  ..........................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten Bekasi Nomor : 54/KPU-kab.011329000/VI/2016 Tanggal 14 Juni 2016.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.



Bekasi,    Juni 2016
Pendaftar

Meterai
6000

( ................................ )



SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                 :  ..........................................................
Jenis Kelamin                     :  ..........................................................
Tempat Tgl. Lahir / Usia       :  ........................................../.......tahun
Pekerjaan / Jabatan            :  ..........................................................
Alamat                                :  ..........................................................


Menyatakan    dengan sebenarnya bahwa saya :

“ belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK ”

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kabupaten Bekasi.



Bekasi,     Juni 2016
Yang Membuat Pernyataan,


Materai 6000

( ..................................... )




SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                 :  ..........................................................
Jenis Kelamin                     :  ..........................................................
Tempat Tgl. Lahir / Usia       :  ........................................../.......tahun
Pekerjaan / Jabatan            :  ..........................................................
Alamat                               :  ..........................................................


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1.    Sebagai Calon Anggota PPK Kabupaten Bekasi setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negar, Undang-undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2.    Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Tim sukses pasangan calon atau organisasi sayap Partai Politik, Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3.    Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4.    Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Bekasi  atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu atau (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK pada pemilu atau pemilihan;
5.    Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK;
6.    Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kabupaten Bekasi.



Bekasi,   Juni 2016
Yang Membuat Pernyataan,


    Materai 6000

( ..................................... )



Kode Unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat*)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.         Nama                                        :      ..........................................................
2.         Jenis Kelamin                           :      ..........................................................
3.         Tempat Tgl. Lahir / Usia             :      ........................................../.......tahun
4.         Pekerjaan / Jabatan                  :      ..........................................................
5.         Alamat                                     :      ..........................................................
                                                      ..........................................................

6.         Status Perkawinan                    :      a. Belum/sudah/pernah kawin *)
                                                         b. Nama istri / suami *) ................
                                                         c. Jumlah anak ............. orang
7.         Pekerjaan                                 :      ..........................................................
8.         Riwayat Pendidikan                   :        a. .......................................................
                                                         b. .......................................................
                                                         c. .......................................................
                                                         d. .......................................................
                                                         e. .......................................................
9.         Pengalaman Pekerjaan           
a. Khusus kepemiluan              :         a. .......................................................
                                                         b. .......................................................
                                                         c. .......................................................
                                                   d. .......................................................
b. Non kepemiluan                 
                                                  :      a. .......................................................
                                                         b. .......................................................
                                                         c. .......................................................
                                                   d. .......................................................
10.      Karya Tulis/Publikasi 
a. Khusus kepemiluan/                :         a. .......................................................
     Demokrasi                                      b. .......................................................
                                                           c. .......................................................
                                                           d. .......................................................
b. Non kepemiluan                       :        a. .......................................................
                                                           b. .......................................................
                                                           c. .......................................................
                                                           d. .......................................................


11.      Lain-lain                                    :      ..........................................................


Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Tim Seleksi atau calon Anggota PPK Kabupaten Bekasi.


Bekasi,   Juni 2016
Yang Membuat Pernyataan,


    Materai 6000

( ..................................... )

Ketermgam : *) Coret yang tidak diperlukan